Urininkontinens, överaktiv blåsa och tömningsproblem är vanligare hos äldre människor än hos yngre. Är det en del av det naturliga åldrandet?

Att nysa är naturligt, att fisa är pinsamt, att kissa på sig offentligt är en social katastrof.

Vi vet att problem att kontrollera urinblåsa och tarm ofta för med sig stora konsekvenser för livskvalitet, livsföring och såväl socialt som intimt umgänge. Trängningsproblematik och stora läckage ger mest besvär och tråkigt nog drar sig många för att ta upp sitt problem med vårdpersonal av rädsla för att inte bli tagen på allvar. Denna artikel handlar endast om symtom från urinblåsan men det finns mycket som talar för att tarmproblematiken behöver ägnas större uppmärksamhet än vad den får.

Förr och nu

I äldre tider fanns inte vattenspolande toaletter med lås på dörren avsedda för en person i taget. Trångboddhet, pottor, sparsamt med hygienutrymmen, gemensamma dass på gård eller i uthus gjorde det omöjligt för större delen av befolkningen att hålla sina avträden privata. Idag är det dock annorlunda och att kissa och bajsa förväntas både av den enskilde och av omgivningen uträttas utan att det märks.

Moderna inkontinensskydd suger med hjälp av superabsorbenter och spridningsskikt upp urinläckage effektivt. Rätt använda behöver det inte lukta även med stora läckage. Men man behöver inte gå längre tillbaka än ca 30 år för att minnas en helt annan situation då urinläckage kunde sprida otäcka odörer. Många människor har minnen från den tiden och behöver övertygas om utvecklingen, rädslan att lukta illa sitter djupt.

Man vet egentligen inte hur vanligt det var med blåsproblem förr men det finns ingen anledning att tro att situationen var så annorlunda, förutom ålderspyramiden. Bäst dokumenterat är besvär att tömma urinblåsan, katetrar av olika material finns avbildade sedan 3000 år

Blåsfunktion

Urinblåsan och urinröret har tillsammans två funktioner, att lagra och att tömma urin. Under lagringsfasen ska urinblåsan töja sig och slutningsmuskeln i urinröret vara kontraherad. Vid tömningsfasen ska urinblåsans muskulatur kontrahera och urinröret relaxera. För kontinens krävs att trycket i urinröret är högre än trycket i urinblåsan och för tömning behövs omvända förhållanden.

Blåsfunktionen styrs av nerver och impulser (Figur 1). I viloläge (lagringsfas) dominerar det sympatiska nervsystemet medan tömningen regleras av det parasympatiska. Synkroniseringen sköts av pontina miktionscentrat. Det medvetna och viljemässiga valet om vi ska kissa eller inte sker i storhjärnan och utvecklas under de första levnadsåren. Tömningsbehov i sin tur styrs av volymen i blåsan och urinens innehåll (koncentration, koffein, mm) men även av nervositet. Ibland väcker också kyla och rinnande vatten ett behov att kissa. Bäckenbottenmuskulaturen omgärdar slutningsmuskeln och stödjer urinrörets läge vilket också har betydelse för att upprätthålla kontinens.

Naturligt åldrande

I det naturliga åldrandet ingår generella förändringar vilka kan föra med sig konsekvenser för blåsfunktionen. Minskad elasticitet i urinblåsan och påverkan på rörlighet och snabbhet kan kräva extra planering för att ta sig till toalett. Balanssinne och precision är också komponenter som har betydelse för att underlätta toalettbesök. Minskad koncentration av urinen under sömnen medför behov att kissa på nätterna. Förändrad tarmfunktion, ofta med obstipation, kan också inverka då en fylld tarm kan skapa problem för blåsfunktionen. Det naturliga åldrandet för inte automatiskt med sig urininkontinens eller annan blåsrubbning men de flesta funktioner blir lite skörare, om sjukdom eller andra funktionsnedsättningar tillstöter kan blåsfunktionen lätt drabbas ”på köpet”. Även många läkemedel har inverkan på blåsans funktion direkt eller indirekt. Interaktioner studeras mellan enstaka läkemedel men när listan av mediciner blir längre är det svårt att se de sammanlagda effekterna såväl som bieffekter.

Blåsrubbningar

Blåsrubbningar är en störning av systemet med urininkontinens, trängningar eller oförmåga att tömma blåsan som följd. Orsaker kan vara anatomiska svagheter såväl som störd innervering eller oförmåga att tolka eller omsätta signaler från blåsan. Exempel på anatomisk orsak är bäckenbottensvaghet hos kvinnor och växande prostatakörtel hos män. Skada på innervering kan bero på MS eller annan skada utefter ryggmärgskanalen medan förmågan att tolka och kontrollera signaler kan påverkas av stroke, Parkinsons sjukdom eller demens. Hos äldre kvinnor dominerar blandinkontinens (ansträngnings- i kombination med trängningsinkontinens) medan äldre män oftare har trängningar, svårighet att tömma blåsan och trängningsinkontinens.

Mål med behandling

Innan behandling planeras ska en noggrann utredning göras, förutom symtomen ska också patientens upplevelse och mål kartläggas. Även om utredning och behandling behöver anpassas till patientens möjligheter finns det skrämmande siffror på att de flesta äldre med urininkontinens inte får någon medicinsk utredning alls. Inkontinensskydd blir det första och enda alternativet av vård.

Mål med behandlingen av inkontinens är att uppnå något av de tre stadierna oberoende kontinens, beroende eller social kontinens. Det första stadiet innebär bot medan man vid beroende kontinens antingen har aktiv behandling eller behöver assistans för att klara sina toalettbestyr. Vid social kontinens kan man upprätthålla ett socialt liv och umgås med nära och kära trots fortsatt urinläckage med hjälp av väl utprovade inkontinensskydd för olika tillfällen.

Tömningsproblem

Samma tankegång gäller tömningsproblem med urinretention. Njurfunktion och förekomst av urinvägsinfektioner behöver alltid följas upp. Om aktiv behandling inte avhjälper problemet bör eventuell urinavledning i första hand vara självadministrerad, dvs självkateterisering. I andra hand bör kvarliggande kateter supra-pubiskt eller via urinröret väljas är patienten beroende av vårdgivare för både byten och vid de vanligtvis återkommande problemen. Även mycket gamla personer kan ofta lära sig självkateterisering.

Behandling

Bäst fungerar vården där det finns team. Särskilt om flera funktionshinder föreligger kan kompetensen från läkare, uroterapeut, distriktssköterska, sjukgymnast, undersköterska, arbetsterapeut och ibland närstående komplettera varandra. Behandling kan innebära



• bäckenbottenmuskelträning – vid ansträngningsinkontinens och vid trängningar

• kirurgi – vid prostataförstoring eller bäckenbottensvaghet

• blåsträning – vid trängningsproblematik

• läkemedel – mot trängningar och/eller tömningssvårighet

• självkateterisering eller kvarliggande kateter - vid urinretention

• elektrisk stimulering – trängningar

• akupunktur – trängningar eller blåssmärta

• dietråd – vid förstoppning eller diarré

• toalettassistens – vid svårighet att tolka tömningsbehov

• gångträning och/eller styrketräning – vid nedsatt förmåga att ta sig till toalett

• underlättande att hitta till toalett – vid svårighet att orientera sig

Uroterapi

I uroterapi ingår att undervisa om hur blåsan fungerar och vad som fallerar för att ge förståelse för den egna kroppen, också med målet att skapa en ökad tolerans och ökad självkänsla. Många vardagliga beteenden kan påverka blåsan vilket upplyses om i tillämpliga delar (Figur 2). Urinmätningslista är alltid värdefull för den genomgången. Hur mycket och vilken vätska man får i sig, reaktioner vid tömningsbehov eller trängning, miktionsfrekvens och sittställning när man kissar är faktorer som ibland kan justeras med enkla medel. Övriga behandlingsmetoder är med i föregående stycke. För varje insatt behandling är uppföljning och utvärdering nödvändigt för att kunna byta metod vid behov.

Hjälpmedel

Det finns ett rikt utbud av inkontinensskydd. Absorberande skydd har utvecklats mycket under de senaste 30 åren och det finns många storlekar och uppsugningsförmåga. Även utformning behöver anpassas, det kan till exempel vara en utmaning att hitta lämpligt skydd för nattlig inkontinens. För män finns urindroppsamlare, utseende som en kondom, men öppen framtill där den kopplas till urinuppsamlingspåse som i sin tur fästs på benet. Detta skydd är mycket uppskattat av dem som kan använda det men tyvärr är många vårdgivare okunniga om att det finns. Katetrar för självkateterisering finns för kvinnor och män, med och utan inbyggt glidmedel. Hjälpmedlen skrivs efter utprovning ut av distriktssköterska eller uroterapeut. På de flesta håll i landet gäller möjlighet att få hjälpmedel kostnadsfritt och vid all form av inkontinens. Under senare år har det införts mindre avgifter på vissa håll, mer oroande är att det nu börjar inlämnas krav på ett visst mått av läckage för att få tillgång till hjälpmedel.

Samhällsaspekter

Med tanke på den ökande åldersgruppen äldre i samhället (Tabell 1)och vetskapen om att inkontinens och blåsrubbningar är frekvent förekommande hos gamla människor är det märkligt att inte större ansträngningar görs för att minska problemen. I de medicinska utbildningarna till sjuksköterska, läkare och distriktssköterska är ämnet vid de flesta institutioner satt på undantag. Ändå räknas det som ett av de största folkhälsoproblemen som också är dyrt, enbart inkontinensskydd kostade redan 1996 över en miljard kronor . Att det inte finns tillgängliga toaletter i samhället är ett stort problem, många vågar av det skälet inte uträtta sina ärenden eller ta en promenad. Konsekvensen för övriga funktioner som muskler, andning, hjärta, vikt och mental stimulans borde vara lätt att skapa sig en uppfattning om. Även tillgängliga toaletter kan vara otillgängliga för rullstol eller vid behov av assistans, ett faktum som borde vara en utmaning för arkitekter och samhällsplanerare.

Patientförening

I ekonomiskt svåra tider drabbas även vården med prioriteringar av utgifter. Många sjukdomsgrupper har en patientförening som driver intressefrågor vilket är av värde för att få en rättvis värdering. Till exempel för att hävda att urininkontinens hos äldre på sjukhem inte är ett hygieniskt problem med blöjor som enda behandling. För urininkontinens finns ett par föreningar i Sverige. Sinoba (www.sinoba.se) har en utvecklad hemsida med riklig information till alla intresserade, man ordnar också möten. NHR har en referensgrupp för inkontinens där man bla arrangerar föreläsningar. Bägge dessa föreningar involverar både kvinnor och män.

Sammanfattning

Urininkontinens och blåsproblem hos äldre är vanligt förekommande men inte självklart en del av det naturliga åldrandet. Blåsfunktionen är dock skörare och störs lätt av tillkommande faktorer som andra sjukdomar, läkemedel och/eller funktionsnedsättningar. Tillräckliga resurser saknas i dagens äldrevård. Omhändertagande sker bäst i team och efter utredning sätts ett rimligt mål, oberoende, beroende eller social kontinens.

Märta Lauritzen

Uroterapeut vid Karolinska

Universitetssjukhuset, huddinge och

ordförande i SINOBA, föreningen

för kunskap om urininkontinens

och blåsproblem

Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.

 

Artikeln är hämtad ur Incitament.